La inserción de las ciencias sociales en los equipo de salud. Alcances y limitaciones de una experiencia en curso

RESUMEN

Esta artículo tiene por objetivo reflexionar sobre la modalidad de inserción de las ciencias sociales en equipos de salud dependientes de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, y sobre los procesos de cambio en las políticas implementadas, a partir de una experiencia iniciada en 1987 . A las ciencias sociales se las convoca con el objetivo de facilitar las relaciones entre el centro de salud y la comunidad y de capacitar a los médicos en un proyecto de medicina comunitaria. Para desarrollar los trabajos que nos demandan es necesario elaborar modelos alternativos de formación profesional. Incluirse en una institución, no como investigador sino como parte de un equipo que interviene supone cambios profesionales importantes.

INTRODUCCION

Esta artículo tiene por objetivo reflexionar sobre la modalidad de inserción de las ciencias sociales en equipos de salud, teniendo en cuenta una experiencia iniciada en l985. En ese momento la Dirección de Capacitación Profesional y Técnica de la Secretaría de Salud de la MCBA decidió implementar la rotación de residentes de pediatría por centros periféricos, dentro de una estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). Esta estrategia definía la salud como un derecho básico, donde el Estado tenía el deber de garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud, era vista como un proceso ligado a las condiciones de vida de la población, teniendo como unidad de análisis el grupo social, la familia, e incorporando el enfoque de riesgo y la interdisciplina para dar cuenta de esa complejidad. Un concepto de salud que incluía, la tecnología apropiada, la participación de la población, el énfasis en la promoción y la prevención, el trabajo bajo programa, cierta autonomía en la planificación, y la articulación entre los distintos niveles de atención.

A los antropólogos y a los sociólogos, representantes en ese momento de las ciencias sociales, sin establecer distinciones entre ambas profesiones, se los convocaba a fines de ese año para facilitar las relaciones entre los centros de salud y la comunidad. La inclusión de la carrera de Trabajo social en las ciencias sociales cobró más fuerza a partir de la implementación de su residencia y la búsqueda de un cambio en el perfil profesional. La primera asociación fuerte era entonces entre ciencias sociales y comunidad, y se los llamaba para resolver problemas enunciados por otras disciplinas. El supuesto implícito era que alrededor de esta cuestión giraba buena parte de las posibilidades de extensión de la cobertura, no se dudaba sobre esta posibilidad. Se consideraba que los médicos no se hallaban capacitados para esta tarea ya que algunos intentos de acciones comunitarias habían producido efectos contrarios a los buscados.

Se decidió entonces iniciar acciones de capacitación e inserción comunitaria en un centro de salud, con carácter de experiencia piloto, para poder después generalizar la propuesta al resto de los centros de salud (1). El área programática de este centro estaba focalizada en una villa y un Núcleo Habitacional Transitorio con una población estimada en 9.000 habitantes.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

El rol de las ciencias sociales se vinculaba a la capacitación, coordinación y supervisión del Equipo de Salud. Esta posibilidad surgía en función de la necesidad de dar cuenta de la dimensión social y cultural del proceso de salud-enfermedad-atención, y de la experiencia previa de algunos profesionales de ciencias sociales en el trabajo comunitario durante la década de los 70, asociada a un modelo de país y de cambio muy alejado de la realidad de los 80, diferencias que no siempre se tuvieron en cuenta. Durante el proceso militar las ciencias sociales fueron en general excluidas de las instituciones de salud, y su actividad asociada en parte a la intervención política o directamente a la subversión, imagen que persistió en los 80. Esta interrupción, esta negación de prácticas institucionales es un elemento importante a la hora de evaluar las discontinuidades, las limitaciones en los aportes de las ciencias sociales.

Un rol tradicional era el del investigador, que construía un objeto de estudio, sin que implicara una intervención directa, ni una integración al equipo. Era visto como alguien que venía a investigar lo que hacían los demás, situación que en algunos casos provocaba cierto recelo. En el caso que nos ocupa las ciencias sociales aparecen asociadas al equipo, pero desde una posición de coordinación, de supervisión, y de conocimiento. Esto generó algunos conflictos con otros servicios y coordinaciones, como la de salud mental, trabajo social y áreas médicas (2).

Después de una primera etapa de capacitación en epidemiología, planificación en salud, técnicas de educación de la salud, áreas descuidadas en la formación médica durante el proceso militar, se dio un nivelamiento en el conocimiento, donde resultaba difícil distinguir la especificidad de las ciencias sociales, no demasiado alejadas del sanitarismo.

En 1987, seis meses después de mi inclusión en el centro de salud que fue tomado como experiencia piloto, se planteó generalizar la experiencia generándose una confusión entre la propuesta ideal de Atención Primaria de la Salud (APS), la experiencia realizada y los requerimientos de la coordinación. No se analizaron en profundidad los impedimentos en la implementación de la propuesta, ni la inserción de la Dirección de Capacitación en el sistema de salud y de poder. Esta falta de evaluación de las posibilidades favoreció la fractura institucional y aumentó la distancia entre el proyecto (lo enunciado) y la experiencia (lo realizado), y entre los funcionarios , los coordinadores y los profesionales de los centros de salud.

APROXIMACIÓN Y METODOLOGÍA

A partir de 1987 se decidió incluir en forma permanente a profesionales de ciencias sociales en instituciones para formar parte del equipo de salud (instructores , becarios y residentes de diferentes especialidades), y esta aparece como la segunda asociación fuerte: ciencias sociales-equipo de salud.

El objetivo era ofrecer un encuadre conceptual y metodológico para el trabajo con la comunidad, y suponía una serie de actividades referidas a la residencia, al equipo, a la comunidad y a otros sectores involucrados.

Con respecto al equipo se planteó la necesidad de:

• Recuperar la historia del grupo y realizar un diagnóstico sobre la situación presente, la inclusión de los nuevos integrantes, el grado de acercamiento y compromiso con la propuesta de "salud de la comunidad".
• Sondear las expectativas y actitudes de los residentes relativas al trabajo en el centro de salud. Realizar un seguimiento de las modalidades de inserción de cada especialidad, las actividades en que se incluían y las reacciones ante las características y dificultades en las tareas. Detectar los espacios, momentos, y contenidos que favorecían su capacitación. Registrar las evaluaciones al finalizar las rotaciones.
• Promover espacios de trabajo interdisciplinario, donde se realizaran pases y se trabajara sobre las dificultades y las formas de resolverlas.
• Analizar las dificultades cotidianas, los obstáculos que impedían la realización de las tareas programadas, revisando las consignas surgidas en las reuniones de equipo.
• Registrar las actividades, proyectos y programas colaborando en el establecimiento de prioridades y la planificación de las actividades.
• Incorporar la dimensión sociocultural e histórica al interior del equipo, para ampliar su concepción de los procesos de salud-enfermedad-atención.
• Incentivar los procesos de reflexión sobre la institución: su historia, organización, normativas, relaciones de poder.
• Brindar información sobre la población del área programática en lo referente a composición sociodemográfica, historia, organizaciones, grupos e instituciones.
• Reflexionar sobre las estrategias de trabajo comunitario con el fin de coordinar las actividades extra muro.

Esto significaba con respecto a la comunidad, profundizar el conocimiento de la historia, las formas de organización, instituciones, liderazgo, redes, formas de comunicación, lógicas existentes.

Avanzar en el conocimiento de las distintas instituciones, organizaciones y grupos que estaban trabajando en el barrio, intentando en la medida de lo posible una coordinación de acciones.

Reflexionar sobre la relación centro de salud comunidad, el grado de acercamiento, las imágenes, expectativas, experiencias, las demandas en lo asistencial y en los programas, intentando fortalecer los vínculos existentes y formulando una metodología adecuada de trabajo.

Estas actividades sería difícil plantearlas desde una concepción académica tradicional. La inclusión en una institución de salud supone cambios profesionales y personales importantes. Entrar en un mundo conocido desde la experiencia social pero desde una posición distinta, una experiencia que se asocia al padecimiento, a la enfermedad y a la muerte, que genera angustia, temor. Significa también entrar en mundos desconocidos: el de las poblaciones pobres y el mundo de los médicos, del centro de salud, con normativas, códigos, reglas, con una estructura formal, jerarquías, roles, funciones y con una organización informal, y una cultura institucional que supone valores, alianzas, lealtades, mitos fundacionales , héroes y villanos.

Los antropólogos siempre hemos trabajado con grupos humanos diferentes pero en este caso debía desempeñar un rol no tradicional en mi formación profesional , no me incluía como un investigador "solitario" que iba a definir un objeto de estudio, como un observador calificado con poca participación que construye su perspectiva desde el distanciamiento . Debía incluirme en un equipo e intervenir, conocer para transformar, para pensar alternativas, involucrarme. La condición para ser parte de un equipo, de un "nosotros" era estar aunque fuera en silencio, acompañarlos, interpretar esas expresiones sociales pero además definir "qué hacemos", y " que hacemos hoy". En la Universidad aprendemos a manejarnos con tiempos académicos, a separar los tiempos de elaboración de un proyecto, de realización del trabajo de campo, de análisis de los datos y de elaboración del informes. Los principales destinatarios de nuestras informes son nuestros colegas y nuestras interpretaciones no son pensadas como afectando la vida de los sujetos sociales que son objeto de la investigación .

Esta experiencia suponía aprender a trabajar de otro modo, muchas veces con problemas enunciados por otras disciplinas, redefinir una problemática desde diferentes perspectivas, trabajar con un ritmo distinto, atravesados por urgencias, contradicciones, frustraciones, parálisis. Observar el cansancio, las formas de protección, de evitasión, las solidaridades, y a ser parte de esas relaciones, señalando errores pero desde el vínculo, desde la afectividad, sin que desapareciera la búsqueda del sentido, de la racionalidad. Suponía conocer las relaciones de poder y ser parte de esas interrelaciones de fuerzas. Aprender, también, a convivir con la enfermedad y la muerte convirtiéndose en cierta forma también en un curador, en el sentido de " tener cuidado de", "ocuparse de".

El supuesto teórico implícito es trabajar sobre las diferencias no como oposiciones sino como relaciones (nosotros-otros), trabajar sobre los espacios de intercambio, las interacciones, las mediaciones entre los individual y lo social, lo micro y lo macro, la teoría y la práctica : las relaciones entre el C.S. y la comunidad, el profesional y el paciente, entre clases sociales. Las modalidades a través de las cuales se me impone el otro, el lugar que ocupamos, las formas de comunicación, las distancias, las relaciones de poder. A partir de lo observado en los consultorios y del análisis de casos se ubicaba al paciente en un grupo familiar y social, sin descuidar la dimensión subjetiva, existencial del padecimiento, se intentaba relacionar lo individual con procesos generales, reflexionando sobre la dimensión socio-cultural, las representaciones y las prácticas, sobre opciones en la estrategias de clase y en nuestras intervenciones. Se intentaba relacionar lo macro y lo microsocial, analizando cómo el contexto histórico, político y económico, las modificaciones en las políticas sociales, podíamos verlas en la cotidianeidad y en las rupturas de esa cotidianeidad, asociadas a experiencias colectivas.

Existía en algunos un apuro y una necesidad en salir a la comunidad en vez de ir descubriéndola en el consultorio, en otros un temor o una negativa para hacerlo.

Surgían versiones estereotipadas sobre esta relación, que se asociaban

con diferentes posturas políticas y en algunos casos también con posturas profesionales. Una más elitista (los que piensan, hacen, dicen y concientizan a los otros) y otra más populista (que idealiza, se mimetiza, se confunde con la comunidad). En un caso se enfatiza el conocimiento del técnico, en el otro de la comunidad, en las dos se pierde un sujeto de la relación, el espacio de intercambio y de encuentro, se desconoce que más difícil que hablar de la gente, es dialogar con ellos. Se identifica a la comunidad como un todo homogéneo y a veces solidario, desconociendo las heterogeneidades, conflictos , tensiones, y diferencias manifestadas por los propios pobladores.

Todo proceso de conocimiento implica una relación social que debe ser tenida en cuenta en el análisis socio-cultural. Una cultura constituye un modo de expresar fenómenos sociales, un sistema de clasificación que no es externo a las acciones y prácticas de los sujetos sino que otorga sentido a esas prácticas. Debemos conocer las representaciones y las practicas de los sujetos, sin desaparecer nosotros que también formamos partes esas relaciones sociales, y las condicionamos y somos condicionadas por ellas. Pocas veces se analiza el impacto de la población sobre el equipo y los profesionales y las profundas transformaciones personales y profesionales que esto implica. Una de las tareas permanentes es explicitar nuestros propios supuestos, analizar nuestras representaciones y prácticas, buscando los múltiples sentidos que existen, las continuidades e inconsistencias.

ETAPAS EN LA POLÍTICA DE SALUD Y EN LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO

Hubo diferentes supuestos, prácticas, percepciones y actitudes en todos estos años.

Se podrán señalar etapas. Una primera de 1985 a 1987, marcada por un compromiso con la propuesta y una confianza en las posibilidades de su implementación, y por lo tanto una urgencia, una necesidad de capacitarse y aprender: atención primaria, técnicas de educación para la salud, trabajo en equipo, planificación estratégica, epidemiología. Sin embargo a partir de setiembre del 87 y hasta fines 89, la APS empieza a caer en el descrédito. El trabajo comunitario por parte de una institución de salud, no sólo debe brindar información, sino acceso a los recursos. El trabajo en prevención y promoción supone la prestación de servicios y el aumento de la demanda. El deterioro creciente de los recursos destinados a la salud fue aumentando las dificultades, ya no se planteaba la extensión de la cobertura sino la posibilidad de seguir trabajando con la población demandante en las prevalencias. Un grupo de profesionales se repliega a trabajar en la asistencia, el otro grupo empieza a trabajar sobre las posibilidades y los límites del trabajo comunitario, teniendo en cuenta los riesgos de transmitir mensajes contradictorios o convertirse en un grupo autónomo, y la dificultad no sólo en general sino en continuar, en mantener el trabajo iniciado.

Se analizan diferentes modalidades de participación en el barrio. Observamos que frente a situaciones criticas, emergencias o catástrofes se lograba una rápida movilización de la población, pero este nivel de concentración no se sostenía durante mucho tiempo, quedando reducido a unos pocos representantes del barrio (segunda modalidad) que tenían contacto con instituciones externas, particularmente con el Estado, y que muchas veces aparecían sobrecargados por las tareas, cuestionados, y con un poder limitado de convocatoria. Este perfil fue cambiando de acuerdo a las políticas implementadas por el Estado. Nosotros habíamos aprendido a movilizarnos frente a las emergencias y logramos cierta eficacia en nuestro accionar. Un tercer tipo aparecía vinculado a las redes de parentesco, amistad o vecindad, menos visible en principio para nosotros, más silencioso y permanente. De acuerdo a los objetivos planteados nos acercábamos a una u otra modalidad, pero en ciertos momentos se decidió priorizar el tercer tipo, y esto favoreció nuestro conocimiento, alcance, y el vínculo con la población. El contacto fundamental partió de las relaciones establecidas en los consultorios pediátricos.

Surgieron diferentes proyectos y actividades: campañas contra la tuberculosis, campañas de inmunizaciones, charlas en las casas de los vecinos del barrio, microemprendimientos, formación junto con la gente del barrio de subcomisiones de difusión, relevamiento sanitario y de contacto con las autoridades frente a la amenaza del cólera, programa de desnutridos, relevamientos nutricionales, trabajo con comedores comunitarios, asesoramiento a las autoridades responsables de esa política social (el Programa de Apoyo a grupos comunitarios, dependiente de la Dirección de Promoción y Asistencia Comunitaria de la MCBA), talleres con adolescentes en riesgo, talleres con promotores de salud, trabajo con escuelas de la zona, trabajo con las comisiones de salud del barrio , demandas conjuntas . Algunos no los repetiríamos pero sí la modalidad de trabajo, el compromiso con la gente, la búsqueda del diálogo, del intercambio , del aprendizaje y de la confianza mutua, el reclamo por el derecho a la salud y también la independencia de la política partidaria, sin que esto signifique desconocerla.

A partir del 89-90 se agudiza la crisis de los servicios de Salud. La reforma del Estado refuerza la privatización de la salud. La política del Banco Mundial promovía entonces la autogestión, la formación de agentes comunitarios y la descentralización hospitalaria. Este discurso descansaba en los beneficios de la participación comunitaria y el respecto a la diversidad cultural, conceptos valorados por los antropólogos, que en este contexto , sin embargo, se asocia a indiferencia, a desatención del Estado y al aumento de la dependencia político partidaria. La filosofía de la APS es enunciada por los sectores que más la habían cuestionado en los años anteriores. Se acentúa la desvinculación entre trabajo comunitario y asistencia, y el desprestigio desde un sector del perfil "asistencialista" del profesional (médico, trabajador social o sicólogo) en un momento donde el esfuerzo consistía en que el Estado no desatendiera la asistencia frente al aumento de las patologías. Como respuesta a esta política un sector del equipo se concentra en actividades de asistencia y docencia al verse lo preventivo y lo comunitario como la tecnología barata de un Estado que no se hacía cargo del daño instaurado. Otro sector trabaja con las organizaciones barriales en las demandas al Estado, demandas, que son escuchadas en principio y luego aparecen como ineficaces, demandas , por otra parte que significaron castigos y persecuciones para el equipo de salud. En esos casos contar con el apoyo y la movilización del barrio significó uno de los máximos reconocimientos de nuestro trabajo.

En ese contexto de cambio en la sociedad y el Estado se profundiza la crisis en la práctica e ideología médica sobre todo en sectores estatales. Los curadores, afirma Menendez, aprenden más que saberes verificados científicamente, como operan esos conocimientos en la institución, se reflexiona en función de saberes prácticos, saberes técnico-ideológicos que remiten a verificaciones aprendidas en las instituciones (3). Qué sucede cuando esos parámetros cambian, y esos cambios no son vistos como mejores, sino como pérdidas, incluso de la eficacia profesional, del sentido de la intervención. Y esa crisis de identidad era más devastadora en aquellos que mostraban mayor compromiso. Se dieron distintas situaciones: revalorizar el rol tradicional, la asistencia, concentrarse en ello, aislarse del equipo; la renuncia tanto al trabajo en el Estado, como la huida de la profesión, o trabajar menos y peor que antes. A su vez el aumento de las patologías, de las demandas y la disminución o ausencia de posibilidades, generó frustración, y en algunos casos alejamiento de la población más afectada.

Este proceso de privatización de la salud, el programa de reforma del sistema de salud, se consolida y es percibido como irreversible entre los años 1993 y 1995. Se asocia con el hospital de autogestión, el hospital como empresa productora de servicios, las evaluaciones parcializadas de acciones de salud que sólo reconocen la producción a nivel cuantitativo, la reducción del presupuesto, del personal, y el arancelamiento de la atención.

INFERENCIAS POSIBLES DE LA EXPERIENCIA

Es difícil dar cuenta de estos cambios, de estas crisis, es difícil pensar cuando uno es parte de ellos, cuando se siente afectado, y no quedan claras las salidas. La experiencia, el tiempo, no es vivido en estas situaciones como algo que acumule, que sirva, sino como un no tiempo, como una pérdida, algo que se deshace, que desgasta. A su vez el trabajo cotidiano en una institución, la permanencia prolongada, posibilita el acceso a una experiencia social, a un conocimiento que no es fácil encontrar en investigadores externos, pero que tampoco es aprovechado por nosotros. La producción escrita es muy baja, no surge en general como demanda institucional y significa un trabajo extra , que en general se relega. No existe una Dirección o Coordinación de Ciencias Sociales en la Secretaría de Salud que reúna a estos profesionales y establezca proyectos de investigación, de docencia y capacitación para ellos. El trabajo en equipo da un entrenamiento en el diálogo, la comunicación y encuentro con otras disciplinas, pero profundiza la necesidad de controles, de discusiones, de aportes, al interior de nuestras disciplinas, la sensación sin embargo es de una gran soledad, de un aislamiento con respecto a nuestros propios colegas. El trabajo conjunto entre unidades académicas, profesionales de ciencias sociales y equipos locales sería una opción importante para desarrollar que permitiría capitalizar la experiencia institucional, y transferir conocimientos a los profesionales y a la población. A su vez desde la experiencia microsocial se pueden profundizar los análisis de los procesos estructurales económico-políticos.

Frente a esta situación de crisis, o de definición de la crisis, y al aumento de la pobreza y de las patologías asociadas a ella, consideramos importante:

Trabajar sobre la dimensión institucional tratando de vincularla con los cambios estructurales y con las prácticas de los sujetos y los grupos, aprendiendo de los errores y rescatando los casos exitosos de intervención.

Hacer un seguimiento de la política de salud en el marco del ajuste, redefiniendo las posibilidades, límites y contradicciones del sistema, y dando cuenta de la situación de cambio en las prácticas e ideologías profesionales.

Realizar investigaciones que den cuenta del proceso de salud-enfermedad y atención de las poblaciones con mayor probabilidad de enfermar y morir, uniendo la información estadística con investigaciones cualitativas.

Relacionar las formas de vida, los valores, creencias, las experiencias cotidianas de la poblaciones locales con los contextos políticos y económicos.

No abandonar el trabajo con la población, que no se da de una sola forma, pero desconfiar de modelos impuestos sobre participación comunitaria. Reflexionar sobre las estrategias que permiten no solo generar sino dar continuidad al trabajo. Para ello es necesario fortalecer los vínculos existentes, generar otros, profundizar el conocimiento de la población, esforzándose por descubrir los espacios de encuentro, las redes de comunicación, las lógicas existentes, para trabajar desde allí.

La ausencia de sentido genera angustia, aburrimiento, un sentido compacto, creo que evasión. Pararse y pensar tiene que ver con la salud y con encontrar los sentidos, eso es lo que intentamos hacer. Aprender del otro, de la gente del barrio, de las otras disciplinas, sin necesidad de convertirse en el otro. Esto significa un esfuerzo entre ser aprendido y enseñar, un esfuerzo en la propia clasificación, en la propia mirada, sin que se convierta en sentido común o en ideología, poder producir conocimiento sobre esto es parte del desafío y del encuentro. La interdisciplina sólo puede darse con disciplinas fuertes, para ello es importante unir estas experiencias con la formación académica.

NOTAS

1. Antropóloga de Planta del área programática del Hospital Santojanni. Docente de la Universidad de Buenos Aires. Bacacay 5518 (1407) Cap. anibal@inti.gov.ar 

CITAS

1. ( Lorusso, 1987)

2. (Cattáneo 1988)

3. Menéndez (1991). Seminario dictado en la Facultad de Filosofía y Letras, UBA.

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