Consideraciones biologicas y sociales en torno a la calidad y condiciones de vida como determinantes de la salud enfermedad

Presenta:

Benítez Ampudia José Carlos

RESUMEN

En este trabajo se examina el abordaje teórico sobre la calidad y condición de vida y sus equivalentes como determinantes de la salud-enfermedad colectiva; además cómo se interpretan desde la perspectiva de otras ciencias como la epidemiología médica, la epidemiología social, la salud pública y la medicina social.  Esta última, establece la relación con las categorías de reproducción social, clase social, desigualdad y pobreza por considerarlas como los conceptos que apoyan las explicaciones del fenómeno de salud-enfermedad desde otra perspectiva en estrecha relación con la novel ciencia médica.

Abordar el proceso de salud-enfermedad colectivo requiere de una visión que va más allá de la visión médica que plantea el esquema etiopatogénico de causa-efecto, y que pretende explicar a través de la salud pública y la epidemiología clásicas que determinadas condiciones y calidad de vida tienen por si mismas un peso sobre la salud o la enfermedad de las sociedades. El describir las investigaciones realizadas sobre los conceptos de condición y calidad de vida y sus equivalentes en cuanto determinantes del proceso de salud enfermedad colectiva, permite precisar sus alcances, limitaciones teóricas y metodológicas y sus relaciones con otros conceptos o categorías.

I. Algunas consideraciones generales en torno al proceso de salud-enfermedad.

Iniciamos esta exposición desde la óptica de la epidemiología que como rama técnica auxiliar de la medicina, permite proponer hipótesis acerca de la ocurrencia de las enfermedades en grupos poblacionales.

La epidemiología, según Ahlbom y Norell (1993), se define como ``la ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas´´(p.1). De esta forma los epidemiólogos no contemplan la enfermedad integralmente, sino que describen tan sólo la ocurrencia de ésta, su clasificación, sus factores de riesgo y su descripción por métodos estadísticos, así como su relación que tiene con otras ramas; de la medicina como la medicina preventiva o la salud pública. Es decir, que establece cómo se genera y distribuye la enfermedad (morbilidad), la muerte (mortalidad) y el estar sano (sanidad) de los individuos a través del esquema causal.  Para subsanar el problema de que la epidemiología médica ``clásica´´ o tradicional no ha abordado el proceso de salud-enfermedad colectivo desde la perspectiva de las ciencias sociales, Laurell (1977), incursionó en este terreno a través de las propuestas de la epidemiología social. Al respecto, Laurell comentó: ``mi proposición de considerar la enfermedad como un fenómeno colectivo significa, entonces, que es un hecho social y que debe ser manejado como tal tanto en términos teóricos como metodológicos. Esto sugiere que el concepto de la salud-enfermedad colectiva no es reductible al fenómeno biológico individual, aunque es la expresión concreta del primero´´ (pág. 80). Esta visión nos ha permitido considerar a la enfermedad como un fenómeno social y por lo tanto colectivo, sin embargo, la intención no es conocer si a cada fenómeno social le corresponde una enfermedad, sino determinar los procesos históricos de las sociedades, particularmente los sociales lleven a la generación de enfermedades.

Desde una perspectiva similar, López y Blanco (1994), partiendo de la tesis de modelos de salud-enfermedad (SE) desde lo social, identifican el doble componente social-biológico que conforma las condiciones de SE de las poblaciones. El papel fundamental que los procesos sociales juegan en la determinación y la multicausalidad jerarquizada que opera en su generación del proceso de salud-enfermedad colectivo es abordado en sus recientes trabajos donde se especifican las diferencias entre un modelo y otro, y se ubican en el reconocimiento de la especifidad en lo social, en la interpretación sobre las formas de operación y en los mecanismos de la determinación de lo social. Se especifica que los componentes sociales tienen la misma importancia en la generación de la enfermedad (inclusive que los etiopatogénicos) y, por ello, proponen en el estudio, que la determinación de la enfermedad no sólo sea a través de la identificación de factores causales naturales, ecológicos y sociales, sino que haya una reflexión complemetaria de lo biológico y lo social.

Dentro de la misma corriente de pensamiento de la epidemiología social, Brehil y Granda (1985:45-64),  consideran que el ``objeto de estudio de la epidemiología es la salud-enfermedad como proceso particular de una sociedad´´, lo que significa que contrariamente a la corriente de la epidemiología clásica que considera a la enfermedad desde lo individual a lo social; los autores presentan a la epidemiología social como un proceso más incluyente que permite estudiar a los grupos sociales determinados y su relación con el proceso colectivo de salud, enfermedad y muerte. Breilh, un año después (1986), aborda la epidemiología con la construcción de una tesis bajo el método de análisis científico del materialismo histórico, considerando que ``el proceso de salud-enfermedad constituye una expresión particular del proceso general de la vida social´´. En su análisis utiliza la categoría de reproducción social, que se configura en un sistema de contradicciones dialécticas según cada clase se desenvuelve.

Bajo el mismo tema, Possas (1989), aborda el problema del proceso de salud-enfermedad desde la epidemiología social jerarquizando las determinaciones de forma coherente partiendo de los niveles de amplitud y subordinación entre las causas más generales y las más específicas, especificando que ``el complejo causal que incide en la determinación del proceso salud-enfermedad requiere del establecimiento de nexos jerarquizados de causalidad según los niveles de generalidad y especifidad de las causas identificadas y según su importancia relativa en la determinación de los fenómenos observados´´ (pág.190-191).

IL. Los conceptos analíticos de calidad y condición de vida vistos desde diferentes ciencias.

En este apartado, se da una visión general de algunas consideraciones que al respecto de la calidad y condición de vida se tienen desde diferentes ciencias. Con el fin de tener una idea de estos conceptos, planteamos la pregunta de ¿Cuáles son los conceptos analíticos para determinar la salud-enfermedad colectiva que sean más adecuados para que, desde una perspectiva teórica nos permita construir un puente entre los procesos sociales y los procesos biológicos?

Resulta un reto definir los conceptos analíticos más útiles que correspondan a la especifidad del objeto de estudio, que es en este caso son los determinantes de la salud-enfermedad. Cabe señalar que en el nivel más teórico general, los conceptos de calidad y condición de vida permiten derivar otros conceptos y categorías para explicar el proceso de salud-enfermedad colectiva. En la sociología, la psicología, la medicina y sus ciencias auxiliares como la epidemiología y la salud pública, o desde otras ciencias como la antropología, así como, la medicina social; existe la diferencia conceptual entre calidad y condición de vida, inclusive, cómo evaluar cada una.

Las acepciones de: término, noción, concepto y categoría de calidad de vida, se mencionan indistintamente por varios autores desde 1960 aproximadamente, durante este periodo los científicos sociales han recolectado datos sobre los aspectos socioeconómicos, la educación y la vivienda como una alternativa para evaluar la calidad de vida. Algunos investigadores han sugerido que se debe realizar una diferenciación respecto a la calidad de vida relacionada con la salud, que tiene que ver con el valor de los aspectos mismos de la vida y que no son considerados habitualmente tales como: el ingreso, la libertad y la calidad del medio ambiente, entendiendo que éste concepto es una preocupación encaminada de los individuos por su enfermedad que padecen más que por la ausencia de su salud, es decir, se relaciona con un sentimiento de valor. Algunos autores que han abordado el tema se citan a manera de ejemplo: los psicólogos Day y Jankey (1996), han sugerido mediciones subjetivas para evaluar de forma individual la calidad de vida, a través de indicadores como la satisfacción individual respecto de la vida. Meeberg (1993), considera que generalmente la calidad de vida se ha relacionado con la interpretación subjetiva donde intervienen factores psíquicos y somáticos de los individuos, utiliza al menos cuatro conceptos para el análisis de la calidad de vida:

a)       sentimiento de satisfacción de la vida en general,

b)       capacidad mental para evaluar cada uno de nuestras satisfacciones,

c)       un estado ``aceptable´´ físico, mental, social y emocional como determinante de la salud del individuo y,

d) una evaluación objetiva de otra persona que ha vivido condiciones similares.

El Dr. Leidy (1994), ha sugerido que el estado funcional óptimo, consiste en el entero dominio de las funciones vitales y lo define ``como un concepto multidimensional caracterizado por la capacidad de proveerse de las necesidades para la vida, esto es, lo que la gente reúne para sus necesidades básicas en el curso normal de su vida, que cumple con sus funciones y mantiene su salud y bienestar´´. El dominio de las funciones a las que Leidy hace referencia, no está solamente confinado al funcionamiento físico, incluye también el funcionamiento psicológico, social y espiritual. Sin embargo, la tendencia ha sido considerar el valor relativo de las funciones  solamente en el plano físico. Evidencia de ello, es la utilización de la escala de Karnofsky diseñada en 1947, que evalúa o mide la habilidad personal para cumplir con las actividades de la vida diaria (AVD), como sería bañarse o alimentarse uno mismo. Esta escala contempla una gradación de 0 a 100. Para Leidy el estado funcional no es coincidente con el concepto de calidad de vida por dos razones. La primera, es que para evaluar tan sólo se utiliza la escala funcional de Karnofsky y segundo, porque siendo medido el estado funcional de forma objetiva no se consideran los aspectos subjetivos para su interpretación.

Por otro lado, Ebrahim (1995) ha relacionado la salud con la calidad de vida. Definiendo la calidad de vida como: ``el valor asignado a la duración de la vida como modificación del estado funcional, percepciones y oportunidades sociales que han sido influenciadas por la enfermedad, daño, tratamiento o las políticas´´.

El estado de salud como ya es conocido, no solo es la ausencia de enfermedad, de hecho como Brown (1996) lo señala: ``la salud es con frecuencia citada como uno de los componentes más importantes que determina la calidad de vida de los individuos, pero también la calidad de vida determina la salud de estos´´. Así mismo, Kaplan y Anderson (1996) definen ``la salud como la ausencia de enfermedad y síntomas, y además relacionan la salud con la calidad de vida como el efecto de las condiciones de salud/enfermedad sobre las funciones´´. Padilla (1996), relaciona la salud con calidad de vida ``como determinante de la forma en la cual se dan los cambios en la salud, particularmente por enfermedades severas o crónicas, condiciones de co-morbilidad y tratamientos relacionados con afectación a las dimensiones de bienestar´´. Vista de esta manera, la concepción que se tiene de salud, no se puede reducir a la simple ausencia de la enfermedad y síntomas, siendo que para los individuos la salud/enfermedad es más que eso. Bowling (1995), observa esto y apunta además que depende inclusive de la cultura, la edad, el género, el nivel de educación y el estatus socioeconómico. Mount y Cohen (1995), definen a la salud como ``una sensación de la integridad personal o entereza, comprendida así como el dominio físico, mental-emocional y espiritual-existencial´´.  En este sentido, no queda claro si la salud se subsume a la calidad de vida; o si ésta es determinante de la salud/enfermedad o más aún, si todas ellas son sinónimos. Lo que si queda claro es que cada investigador ha desarrollado su propia concepción de lo que es la calidad de vida relacionada con el fenómeno del proceso de salud-enfermedad.

Los organismos internacionales para la salud como la Organización Panamericana de la Salud (OPS,1994),  ha propuesto que para evaluar las condiciones de vida, por ejemplo, tan sólo se requiere de dos factores: los recursos económicos disponibles y el grado de acceso al desarrollo social. Este último, construido a partir del indicador global de accesibilidad al desarrollo social acumulado (IGADSA), y que no incluye la mortalidad y morbilidad.

El IGADSA considera cinco variables: el acceso a servicios básicos de salud; el acceso a recursos económicos (representado en México por el salario mínimo);  el acceso al sistema educativo (educación básica); el acceso a nutrientes (fundamentalmente para la subsistencia)  y, el acceso a saneamiento básico elemental. Así el IGADSA pretende reflejar el grado de accesibilidad de la población a componentes básicos de mínimo nivel, para asegurar las condiciones de vida mínimas de subsistencia relacionados con la situación de salud. Así mismo, al realizar una comparación entre los países Latinoamericanos señala la OPS que las condiciones de vida de las poblaciones de cada país están correlacionadas con el nivel de desarrollo económico alcanzado, el cual se traduce en la magnitud de los recursos disponibles y establece también la correlación con el modelo de desarrollo que ha predominado en la región; el cual corresponde a una mayor o menor accesibilidad de la población a los recursos básicos para su salud y el bienestar. Con esto se infiere que las condiciones de vida están relacionadas con el nivel de desarrollo económico y con la accesibilidad al desarrollo social acumulado en el respectivo país (además de sus variables).

Ill. Del modelo biomédico y el determinismo biológico hacia la Medicina Social, una breve consideración histórica

Históricamente, después de Descartes, el modelo conocido como mecanicista, ha considerado al cuerpo humano como una máquina, la enfermedad como consecuencia de la avería de la máquina, y a la tarea del médico como la actividad reparadora de ésta máquina. La biología y la medicina han desarrollado íntimos vínculos científicos. Los avances científicos han permitido comprender cada día más el proceso de salud-enfermedad sobre todo en el aspecto biológico, sin embargo, ha persistido el enfoque reduccionista y mecanicista.

Los científicos que han contribuido al desarrollo de la medicina como Pasteur, Koch, Bernard entre otros más introdujeron nuevos conceptos, ideas y descubrimientos que dieron mayor énfasis a las teorías biológicas en la medicina, partiendo desde los niveles de la microbiología; la invención de los instrumentos de diagnóstico como el estetoscopio y el esfigmanómetro.

El avance de la cirugía ha favorecido por otro lado el desplazamiento del médico del paciente, es decir, lo ha alejado de éste concentrándose en la enfermedad, en lugar de prestar mayor atención al proceso del mantenimiento de la salud. Amén de ésta situación, fue necesario considerar que la enfermedad no sólo tiene bases biológicas, sino que en ella influyen los factores del medio ambiente, así como los psicológicos y sociales para potenciarla o disminuirla. El surgimiento de la salud pública, ha permitido la disminución (hasta cierto punto) de las enfermedades infecciosas causantes de muchas muertes. Durante el siglo XIX se creía en la teoría de los gérmenes, ya que aceptaban que la enfermedad tenía su origen en la pobreza, la desnutrición y la falta de higiene; en realidad los científicos no estaban tan alejados de la verdad, pues en la actualidad se consideran estos factores como propiciatorios de la enfermedad o por lo menos como condicionantes para que ésta se presente, al respecto sabemos que además de éstos, que los factores sociales, económicos, políticos y culturales en general inciden en la salud de los pueblos.

Muy recientemente, Lewontin (1991), haciendo referencia a la ideología de la nueva derecha, el determinismo biológico manifiesta lo siguiente: "la ideología de la nueva derecha se ha desarrollado en Europa y Norteamérica en respuesta a las crisis social y económica de la década pasada". Sin embargo, la ideología de la nueva derecha hace hincapié en el individualismo, que es la prioridad del individuo sobre la colectividad, tiene sus raíces en una visión de la naturaleza humana. Según Hobbes la condición humana se deriva de la comprensión de la biología humana, que se enmarca en las posturas filosóficas siguientes: el reduccionismo, que es el conjunto de métodos y modos de explicación general del mundo de los objetos y del sociedades humanas. En este sentido los reduccionistas intentan explicar las propiedades de conjuntos complejos en los términos de las unidades de que están compuestas estas moléculas o sociedades. El determinismo biológico, afirma que la naturaleza humana está determinada por nuestros genes, implicando  que las causas de los fenómenos sociales se hallan en la biología como los actores individuales en una escena social, es más, la herencia genética, es siempre invocada como expresión de la inevitabilidad; lo que es biológico lo es por naturaleza y por lo tanto es demostrado por la ciencia como inmodificable.  Un enunciado básico reduccionista y determinista biológico es que los fenómenos sociales son la suma de los comportamientos de los individuos. El determinismo biológico o biologisismo ha sido un poderoso medio para explicar las desigualdades de estatus, riqueza y poder que ahondan aún más la desigualdad en salud.

Por su parte, Rosen (1986), refiere que en el siglo XIX los médicos alemanes ligados a las luchas populares, hicieron muchas propuestas para la explicación de la distribución y determinación de la enfermedad; la Medicina Social en ésa época planteaba que la salud del pueblo concierne a la sociedad entera, y que las condiciones económicas y sociales tienen un importante efecto sobre la salud y la enfermedad, por lo que esas relaciones deben ser investigadas. Las ideas de Virchow, por ejemplo, fueron retomadas por la Medicina Social Latinoamericana considerando y reconociendo que existe una estrecha relación entre los problemas de pobreza y la enfermedad; así nació un movimiento político social que propone modificar las condiciones de salud de los individuos resolviendo los fenómenos de la desigualdad social.

Hoy día la Medicina Social (MS) se presenta como una corriente de pensamiento alternativa que estructura un método distinto al de las ciencias biológicas o del modelo biomédico para el estudio del proceso de salud-enfermedad colectivo, ya que se plantean teorías diferentes a la salud pública o a la epidemiología. El carácter especifico de la MS radica en el reconocimiento de que la salud-enfermedad para su estudio, utiliza marcos analíticos de las ciencias sociales, interpretando a la sociedad y a su historia, es decir, deja claro que el enfoque interpretativo histórico-social es indispensable. La MS generalmente, pero no necesariamente, parte de los conceptos centrales del materialismo histórico para explicar el carácter social de la realidad sanitaria, reflexionando sobre los retos necesarios para la construcción de una sociedad más equitativa en materia de salud. Sin embargo, la MS no representa una contradicción absoluta ante las ciencias médicas;  ya que la crítica, por ejemplo a la Salud Pública ha permitido a la Medicina Social definir claramente algunos objetos de estudio como los determinates de la salud-enfermedad, el saber médico y la práctica médica; por lo que existe entonces, planteamientos alternativos o complementarios que explican el proceso de salud-enfermedad, sus determinantes y su distribución. Por otro lado, desde la epidemiología se ha consolidado la idea de la determinación social del proceso salud-enfermedad y se ha mostrado la desigualdad de su distribución.

Para (Blanco,1994), la definición de calidad y la condición de vida de los grupos, colectividades o sociedades humanas y su relación con el estado de salud y enfermedad no son hechos recientes. El reconocimiento de esta relación desde la perspectiva de la Medicina Social explica Blanco, ``surge simultáneamente en varios países europeos a mediados del siglo XIX con un grupo de reformadores sociales, entre los que destacan los higienistas y promotores del movimiento de reforma médica´´. Por lo que, la MS ha jugado un papel hasta ahora incomprendido por los científicos biomédicos de "línea dura".

lV.  Los conceptos analíticos de calidad y condición de vida y su relación con algunas categorías empleadas en la Medicina Social.

Es menester resaltar que la calidad y la condición de vida de los individuos son conceptos que por sí mismos no definen o determinan con precisión el proceso de salud-enfermedad colectivo. Como se verá en los siguientes apartados, es necesario articularlos con otras categorías como la reproducción social, la clase social, la desigualdad y la pobreza que ayudan a entenderlos, y que permiten abordar los procesos de salud-enfermedad desde una visión que va más allá de la medicina positivista o biologisista. En el caso de la salud pública y la epidemiología, éstas  pretenden explicar que determinadas condiciones y calidad de vida tienen por si mismas un peso sobre la salud o la enfermedad de las sociedades, así como, prestan apoyo para analizar algunas de las investigaciones realizadas en el campo de las ciencias sociales concretamente de la Medicina Social.

El problema de la satisfacción de las necesidades humanas, en último término lleva a una determinada calidad de vida. Blanco (1997), como define a la calidad de vida como: "el grado de satisfacción de necesidades básicas, bienestar o privación en un periodo de observación"; entendiéndose que el nivel de satisfacción de éstas necesidades va a permitir la estimación de la calidad de vida de la sociedad. La satisfacción de éstas necesidades, desde la perspectiva del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), incluye el grado de nivel económico alcanzado por los países como factor preponderante. Sin embargo, la relación entre crecimiento económico y satisfacción de necesidades humanas es necesaria pero no suficiente. Se requiere de medidas adicionales y en consecuencia no es automático el impacto del desarrollo económico en la calidad de vida de toda la población (CELATS,1991).  Estas medidas adicionales frecuentemente se usan para expresar las condiciones de vida definidas por la OPS (1994) como:  ``las relaciones con el nivel de desarrollo económico y accesibilidad al desarrollo social acumulado en el respectivo país". Se incluyen además otras variables como el empleo, desempleo, subempleo, salario, gasto público, precios en los alimentos, accesos a los servicios básicos, tasas de natalidad y mortalidad, fecundidad, analfabetismo, ingreso per cápita, educación, salud, etc.,  y que en el presente trabajo no serán revisados. Lo anterior nos habla de que es condición necesaria que la magnitud de los recursos disponibles, sobre todo económicos, sean suficientes para la satisfacción de las necesidades de los individuos de una sociedad y que estas actúen como determinantes para un mayor acceso a los servicios de salud, de educación, de alimentación, de vivienda y desde luego a salarios o sueldos "decorosos". 

En materia de la calidad y condición de vida es conveniente hacer referencia, a Brehil y Granda (1985), que abordan el proceso de salud-enfermedad visto bajo el criterio de la epidemiología al describirlo como: "la síntesis de un conjunto de determinaciones que operan en una sociedad concreta y que producen en los diferentes grupos la aparición de riesgos o petencialidades características, las cuales a su vez se manifiestan en la forma de perfiles o patrones de enfermedad o de salud". En segundo término, lo relacionan con la exposición de los procesos de riesgos: "que provocan la aparición de enfermedades y forma de muerte específicas". Para la condición de vida, la relacionan con el perfil de salud-enfermedad en tres dimensiones a saber:

a) La dimensión estructural formada por los procesos de desarrollo de la capacidad productiva y las relaciones sociales que operan en el contexto donde ha aparecido un cierto problema epidemiológico.

b) La dimensión particular formada por los procesos llamados de reproducción social y,

d)       La dimensión individual formada por los procesos que en última instancia llevan a enfermar o morir, o que por el contrario, sostienen la normalidad y desarrollo somáticos y psíquicos.

Es decir, por un lado dependiendo de la calidad de vida de los individuos serán los riesgos que lo lleven a la enfermedad e incluso a la muerte y, por otro lado, que la condición de vida se relaciona con las dimensiones de las capacidades desarrolladas por los individuos dentro de las relaciones sociales y productivas, determinando así un perfil específico de salud-enfermedad.

Citando a Nunes (1986), propone que el análisis epidemiológico se analice en conjunto con  "el proceso de salud-enfermedad y la sociedad, o sea que aborda el problema de las condiciones sociales bajo las que se produce, desarrolla y difunde el fenómeno salud-enfermedad". Esto lo lleva a cabo a través de dos categorías que expresan las formas de inserción socio-económica: condiciones de trabajo y condiciones de vida, que explican según la autora, la distribución de los diferentes riesgos de morbimortalidad de la población. Possas (1989), en este mismo sentido,  precisa que las condiciones de vida están "relacionadas a la dimensión espacial de la ocupación del espacio urbano y rural, a la densidad poblacional en las periferias urbanas, a las condiciones de alimentación, habitación saneamiento, transporte y medio ambiente, entre otros". Así mismo hace referencia a la diferencia entre condiciones de vida que como se aprecia son relativas a las condiciones materiales para la subsistencia, y los estilos de vida son referidos a las formas sociales y culturalmente determinadas de vida. Ambas dimensiones son condiciones de existencia  que caracterizan el modo de vida  que es la categoría más general que abarca las condiciones básicas de subsistencia y aspectos de comportamiento de la naturaleza socio-cultural de los individuos. En este sentido resulta interesante que los autores citados, articulan las condiciones de vida, estilos de vida, modo de vida y condiciones de existencia como un todo, pero no delimitan o precisan cómo cada una de ellas influye en el proceso de salud-enfermedad colectivo dentro del análisis epidemiológico que hacen referencia.

Pasamos en los siguientes apartados a describir las categorías más empleadas en Medicina Social para el análisis de las condiciones y calidad de vida.

lV.1.  La reproducción social

La categoría de reproducción social es una de las más utilizadas para explicar la calidad y la condición de vida de los individuos dentro de una sociedad.  Blanco (1997), partiendo desde un nivel teórico general, menciona que "la calidad de vida se refiere a las condiciones objetivas y subjetivas en que se realiza la reproducción social de los grupos humanos". Esto significa que la categoría de reproducción social explican y hasta cierto punto la calidad de vida; profundizando hasta niveles muy complejos de la operacionalización. La categoría de reproducción social la  considera como la base fundamental para explicar el proceso de salud-enfermedad colectivo, desdoblándola para su análisis a través del proceso de consumo, producción y el territorio. Este último como el concepto mediador para la aproximación de la generación de salud-enfermedad y muerte en las poblaciones. Según la clase social de pertenencia determina las condiciones de existencia  (equivalente de condición de vida) dentro de un territorio en específico, -en éste sentido apuntaría que el asentamiento en ``X´´ territorio también expresa la cultura de determinada población- contribuyendo a establecer la calidad de vida de ésa colectividad o grupo social.

Por su parte Breilh (1986), aportó desde la epidemiología social, una teoría donde el hecho epidemiológico se analiza a través de la categoría de la reproducción social, de la determinación y distribución del proceso de salud-enfermedad, entendiendo como: "el perfil epidemiológico el conjunto integrado por el sistema de contradicciones (reproducción social) que modela la calidad de vida y los patrones de salud-enfermedad resultantes". Años más tarde, recapituló Breilh (1989), que "el proceso de salud-enfermedad constituye una expresión particular del proceso general de la vida social". Utilizando para su análisis la categoría de reproducción social que se configura en un sistema de contradicciones en que cada clase se desenvuelve. Bajo ésta teoría las condiciones materiales juegan un papel determinante para evaluar la calidad de vida sobre todo de los que se refieren al consumo y posesión de bienes en calidad y cantidad, acceso a los servicios y a la satisfacción de las necesidades básicas no sólo para vivir, sino para acumularlos aa través del tiempo. Continuando con Breilh (1992), anotó que la condición de vida "es mejor mientras más adecuadas sean las condiciones para la reproducción social, para los procesos vitales y para la acumulación genética de ventajas biológicas". Como un ejemplo complementario a Breilh, citamos a Goldenberg (1991), que haciendo referencia a la rerpoducción social citó que:  "la producción material de los individuos, las condiciones de vida , en torno de las cuales se estructuran las condiciones de salud de las poblaciones,  deben ser remitidas al movimiento de reproducción social".  Se infiere que hace alusión a la producción de elementos materiales necesarios para la reproducción de los individuos, así como a la reproducción social para la mejora de las condiciones de salud.

IV.2. La clase social

Sin lugar a dudas, al hablar de la salud-enfermedad como fenómeno colectivo y como una expresión general de la vida social de los individuos, no se puede dejar a un lado la clase social que permite a través del análisis diferencial de los distintos grupos sociales, encontrar como la calidad y condición de vida determinan la salud-enfermedad colectiva. Blanco (1994), refiere que "la clase social de pertenencia determina, en un sentido general, las condiciones de existencia, la salud-enfermedad se expresa según la clase social a la que pertenecen los individuos y depende en gran medida de sus particulares condiciones de vida y de trabajo". Esta categoría tiene que ser abordada desde el materialismo histórico que permite dar un marco conceptual definido a un nivel de alta abstracción del modo de producción; donde los individuos se diferencian entre sí por el lugar que ocupan en un sistema de producción.

Vásquez (1995), explica desde la perspectiva de la salud pública que ésta "extiende su visión de lo individual-biológico a lo colectivo-social, su objeto de estudio es la salud-enfermedad con sus determinantes sociales, económicos, políticos, culturales y epidemiológicos". El autor comenta que dentro del espacio de lo colectivo, para entender la dinámica de las poblaciones respecto del proceso de salud-enfermedad es a partir del análisis de "sus clases y sectores de clase con sus diferentes condiciones de vida  y de trabajo que se van a expresar en unas condiciones de salud o enfermedad, cuya apreciación científica nos hablará en el lenguaje de los números y de los atributos, de la calidad de vida".  Para entender como la calidad de vida queda inserta en el proceso de salud-enfermedad colectivo, la categoría general de reproducción social es de mucho mayor utilidad, ya que se propone como una categoría que permite sistematizar el estudio de los condicionantes directos de la calidad de vida de los miembros de una cierta colectividad o de sus clases sociales. Lo anterior nos lo confirma Breilh (1987) -citado por Blanco (1994)-, que recurrió a la categoría de clase social "como instrumento teórico-metodológico fundamental". Breilh consideró que "en cada una de las clases sociales se resume la historia de sus condiciones de trabajo y de consumo que modulan la calidad de vida  y el aparecimiento de deterioros de los elementos integrantes de la misma". Cuestión que ya ha sido revisada en párrafos anteriores, y que en síntesis permite enunciar que, la salud o enfermedad de las clases (sociales) es el resultado de las condiciones de trabajo, sus condiciones de vida y que se reflejan necesariamente en su calidad de vida. En este sentido la investigación-acción aporta a la salud pública, nos permite conocer-haciendo avances, para las interrogantes que surgen acerca de la integración de lo biológico y lo social en los procesos de salud-enfermedad colectivos. 

Otro punto de vista, es el de Bronfman y Tuirán (1984), que emplean la categoría de clase social como mediadora de un "complejo conjunto de factores" que perfilan las condiciones materiales de existencia (o condiciones de vida). A través del trabajo realizado por ellos acerca de la mortalidad infantil, pretendeniendo establecer la relación que existe entre clase social y ésta, con el objetivo de construir una base empírica que dé cuenta del PSE partiendo del funcionamiento del todo social y ubicando a la clase social como categoría central para la explicación de la mortalidad como fenómeno social. Contrariamente, Possas (1989), pone en duda la utilidad de la categoría de clase social para la destribución diferencial de la salud-enfermedad ya que "acaba implicando la reducción del fenómeno epidemiológico a la naturaleza de las relaciones de producción". Lo anterior explica que la distribución de  los riesgos de enfermar, según las distintas formas de inserción socio-económica, no pueden estar limitada a la actividad productiva sino a dos condiciones implícitas que son las de trabajo y las de vida, que ya se revisaron en párrafos anteriores.

Desde el punto de vista de los autores que se han citado, nos explican que para analizar el proceso de salud-enfermedad colectivo y, dado que las clases sociales necesariamente participan en las relaciones de producción y que éstas tienen que ver con la propia dinámica del capitalismo; no se pueden quedar al margen las condiciones de vida de los grupos, clases o agregados sociales, ya que los cambios que se operan en las formas de acumulación de capital van transformando las condiciones laborales y éstas a su vez las condiciones de vida de las poblaciones.

lV.3. La desigualdad social

El hablar de desigualdad remite necesariamente al criterio de las necesidades insatisfechas. Definidas éstas últimas por el Centro Latinoamericano de Trabajo Social CELATS (1991), como "el conjunto de condiciones de carencia claramente identificadas y de validez universal, inherentes a la naturaleza del hombre y para cuya resolución éste tiene potencialidades".

La privación de éstas necesidades o la carencia de alguna de ellas como la alimentación, pueden llevar (y de hecho conducen) a determinadas patologías, y que no necesariamente están entre la línea de la pobreza y la riqueza. Es decir, la distribución desigual o diferencial de las condiciones materiales para la satisfacción de necesidades para la vida se da en diferentes niveles de las clases sociales. Dicho de una manera muy coloquial, nadie está satisfecho con lo que posee aún dentro de su misma clase social pues siempre habrá argumentos para alegar alguna desigualdad.  La desigualdad no sólo se aprecia a través de los factores económicos, también se puede apreciar en el acceso a los servicios como agua potable, salud, vivienda y alimentación dentro de una misma población sea ésta rural o urbana. La desigualdad que se ha estudiado tradicionalmente, ha sido la distribución diferencial de los riesgos (causas de enfermedad y muerte) y los daños (determinantes) a la salud de acuerdo con ciertas variables como edad, sexo, grupos social (estratificado por ocupación, escolaridad, ingreso, etc.), y la distribución diferencial de los recursos para la salud; por lo tanto, el análisis tradicional de las dimensiones de la desigualdad social consiste básicamente en la descripción, cuantificación y explicación de las diferencias entre riesgos y daños. 

Por lo anterior, se hace necesario que el análisis de la desigualdad social no sólo sea descriptiva (positivista), sino que se relacione con otras categorías para su análisis como las clases sociales que también nos hablan de la desigualdad sociall. Berlinguer (1989:23), nos refiere a la desigualdad social como "un hecho evidente (cuando se estudia) que la desigualdad, la explotación y la opresión concurren para producir o agravar las enfermedades". También se refleja en las condiciones de vida de los individuos y que en este caso se relaciona con las desigualdades de desarrollo económico, político e ideológico en una sociedad.

Continuando con Breilh (1984), reconoce que "las condiciones de vida y salud-enfermedad, constituyen una expresión del desarrollo económico, político e ideológico de una sociedad", y las desigualdades en estos "desarrollos" que han sido "heredadas de las formaciones pre-capitalistas... se desarrollan con las ``miserias´´modernas que acompañan al capitalismo monopólico.... así se producen formas de vida constrastantes. El efecto de todas aquellas miserias heredadas y modernas, detienen el progreso en la salud y aún producen efectos devastadores en algunos grupos....lo que enferma y mata no es el progreso sino el modo capitalista de progresar".

Po lo anterior, se expresa claramente que el modo de producción capitalista  es un determinante  de la enfermedad en grandes núcleos de población, sobre todo en aquellas donde el trabajo no es lo suficientemente remunerado o que repercute en un salario mínimo de subsistencia y por lo tanto, para el trabajador como para su familia provee escasos recursos en la alimentación, en la vivienda y en general para llevar condiciones de vida óptimas. En otras palabras significa que existen privaciones en el consumo básico, por ejemplo de nutrientes, lo que repercute en conformar perfiles de salud-enfermedad de las clases sociales determinadas por la privación o deterioro en el consumo básico. Relacionándolo con lo dicho por Berlinguer las desigualdades son condicionantes como productoras o agravantes de la salud o propiciatorias de la enfermedad.

lV.4. La pobreza

La pobreza está asociada, según Boltvinik (1990), a un estado de necesidad, a carencia, y ésta se relaciona con lo necesario para la vida. Es decir, volvemos al tema de la satisfacción de las necesidades por lo que el concepto de pobreza según Blanco (1997), "incorpora la insatisfacción obsoluta y relativa de necesidades, podría ser entendida como la expresión extrema de la desigual distribución de recursos con que cuenta una sociedad".  La desigualdad según el Banco Mundial, -citado por Blanco (1997)- hace alusión a las "condiciones de vida relativas a una sociedad". Blanco (1997), comenta al respecto, que calidad de vida es el "grado de satisfacción de necesidades básicas, bienestar o privación en un período de observación".  En este sentido se forma un círculo; la satisfacción de necesidades lleva a cierta calidad de vida, ésta podrá ser apreciada de una forma desigual por los individuos según el grado de satisfacción de sus necesidades hasta que de alguna manera alcancen el nivel inferior donde la carencia los conduce (en casos extremos) a la pobreza. Esta, repercutirá en la calidad de vida que se expresa en la desigualdad de la satisfacción de las necesidades. Es por lo tanto según Salles (1994), que "el modo de satisfacción" es lo que da a la "necesidad el carácter social",  por lo tanto, el "grado de pobreza" dependerá en el modo en que las necesidades se satisfacen.

Lo característico de  los países pobres en general, es que se destacan por los bajos ingresos económicos, la escasa o nula educación escolar, los altos índices de enfermedades físicas, de desempleo, de delincuencia, de vicios como la drogadicción y el alcoholismo, así como de las condiciones pésimas de higiene en general y los altos índices de desnutrición asociados con otras patologías generalmente crónico-degenerativas. México está considerado como país en vías de desarrollo, los cinturones de miseria en las zonas urbanas aumenta cada día, el sub y desempleo aún de profesionistas son indicadores de los efectos de las políticas sociales, donde no se puede hablar de democracia e igualdad para los ciudadanos, sobre todo en aquellos grupos indígenas, donde el etnocidio cobra auge por las políticas de concentración de capital en un reducido número de la población mundial. Estas políticas indudablemente disminuyen -si es que no imposibilitan- tener acceso a la satisfacción de las necesidades humanas para el sostenimiento de las condiciones materiales indispensables para la vida. Sin la satisfacción de éstas el hombre y la mujer son incapaces de preservarse; la satisfacción de las necesidades básicas constituye la condición sine qua non  para la sobrevivencia de la especie humana.  

V. Consideración final

Es preciso señalar que las investigaciones en torno a los problemas colectivos relativos a la calidad y condición de vida, como determinantes de la salud-enfermedad colectiva vistos desde las ciencias sociales sigue en construcción tanto teórica como metodológica. Estamos convencidos de que por ésta línea de investigación se pueden hacer aportes para la comprensión de los procesos de salud-enfermedad colectivos indispensables para la obtención de un estado de salud universal.  Por todo esto consideramos que el planteamiento del proceso de salud-enfermedad como un problema, no está en la construcción teórica-metodológica que los autores plantean. Sino que para analizar el objeto de estudio -la determinación de la salud-enfermedad a través de la calidad y condiciones de vida se viaja a través de una red interminable de teorías, de conceptos y categorías sociales; tomando de otras ciencias como la epidemiología, la salud pública, la antropología, la psicología, la biología, etc.

La dificultad no está en explicar la determinación de la salud-enfermedad de manera teórica a través del paso de lo biológico a lo social, sino como operacionalizarlas, es decir, como llevar dichas teorías a la realidad y con resultados factibles. Toda la teorización y sus variables para diagnosticar y determinar los procesos de salud-enfermedad colectivos en un mundo donde la injusticia social es preminente, el desarrollo de la Medicina Social como parte de las ciencias médicas, podrá contribuir a definir mejor los marcos referenciales sobre los cuales la sociedad moderna conquistará mejores niveles, condiciones, calidad y estilos de vida y, por ende de salud.

VI. BIBLIOGRAFIA:

Ahlbom, A y S. Norell (1993). Fundamentos de epidemiología. Edit. S-XXI, 4a. edición, México

Blanco Gil, J y  Orlando Sáenz (1994). Espacio Urbano y Salud, Colección Fin de Milenio, Serie Medicina Social, Universidad de Guadalajara , México. 

Blanco Gil, J. (1991). Región y clase social en la determinación de la enfermedad. El caso de la meseta Tarasca (Michoacán), En: Almada, I. (coordinador), Salud y crisis en México. Mas textos para el debate, Cuadernos del CIIH, UNAM.

Blanco Gil, J. et.al.,  (1997). Calidad de vida, p.153-193. Docto fotocopiado. En: Eibenschutz, R (coord.)  Bases para la planeación del desarrollo urbano en la ciudad de México, tomo I, Economía y Sociedad en la Metrópoli, UAM-X, Gpo. Editorial Porrúa, México.

Bowling, A. (1995). What things are important in people´s lives? A survey of the public´s judgments to inform scales of health related quality of life.  Social Science and Medicine, 41,1447-1462.

Breihl, J (1990). ``Reproducción social y salud´´. Memorias del VI Congreso Mundial de Medicina Social: Democracia, Desigualdad y Salud. Tenerife Canarias.

Breihl, J (1992). Deterioro de la vida en el neoliberalismo, CEAS, Quito, Ecuador, docto. fotocopiado p 2-5.

Breihl, J y E. Granda (1985). ``Producción y distribución de la salud-enfermedad, como hecho colectivo´´, pp. 45-64. En: Investigación de la salud en sociedad, CEAS/Fundación Salud y Sociedad, Bolivia, documento fotocopiado.

Breilh, J. (1984). Ciudad y Muerte Infantil.  Centro de Estudios y Asesoría en Salud, Quito, Ecuador.

Breilh, J. (1986). Epidemiología: Economía , medicina y política. Fontamara 19, 3a. edición, México.

Breilh, J. (1989).  ``La salud -enfermedad como hecho social´´, en: Deterioro de la vida en Ecuador.  Quito, Ecuador.

Brown, I., Renwick, R. et al. (1996). The centrality of quality of life in health promotion and rehabilitation. In R. Renwick, et.al. (Eds.), Quality of life in health promotion and rehabilitation (3-13). Thousand Oaks, CA: Sage.

Capra, Fritjof (1982 ).  El punto crucial. Argentina:  Edit. Estaciones

Centro Latinoamericano de Trabajo Social (CELATS), (1991). Salud comunitaria y promoción del desarrollo. Curso de educación a distancia. Módulo I: necesidad y calidad de vida, Perú.

Day, H y Jankey. S (1996). Lessons from the literature: Toward a holistic model of quality of life. In R. Renwick, et.al.(Eds.), Quality of life in health promotion an rehabilitation (39-62). Thousand Oaks, CA: Sage.

Ebrahim, S (1995). Clinical and public health perspectives and applications of health-related quality of life measurement. In: Social Science and Medicine, Vol. 41, No. 10, pp. 1383-1394.

Ferrans, C.E. (1990). Quality of life: Conceptual issues. Seminars in Oncology Nursing, 6,284-254.

Goldenberg, P. (1991). Condiciones de vida y salud en los años 80. Reproducción social como categoría de análisis. En: Cuadernos Médico Sociales, No. 57, Septiembre.

Granda, E., et.al (s/f). ``La salud Pùblica: Hacia una ampliación de la razón, pp. 201-234, documento fotocopiado.

Kaplan, R.M. y Anderson, J.P. (1996). The general health policy model: An integrated approach. In B. Spilker (Ed.), Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials (309-322). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Leidy, N.K. (1994). Functional status an the forward progress of merry-go-rounds: Toward a coherent analytical framework.  Nursing Research, 43, 196-202.

Lewontin, Richard, et, al. (1991).  No está en los genes. Racismo, genética e ideología. México: CONACULTA

López, Oliva y José Blanco (1994). Modelos sociomédicos en Salud Pública: coincidencias y desencuentros. Rev. de Salud Pública Julio-Agosto, 1994 Vol. 36, No. 4.

Margulis, Mario (1980). ``Reproducción social de la vida y reproducción del capital´´. Nueva Antropología, Número 13-14.

Meeberg, G.A. (1993). Quality of life: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 18, 32-38.

Mount, B.M. & Cohen, S.R. (1995). Quality of life in the face of life-threatening illnes: What should we be measuring?  Current Oncology, 2, 121-125.

Organización Panamericana de la Salud, (1994). Condiciones de Salud en las Américas,  Vol. I, No. 549.

Padilla, G.V., Grant, M.M., et al., (1996). Quality of life-Cancer. In B. Spilker (Ed.), Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials, (301-308). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Possas, C. (1989).  Epidemiologia e sociedade. Heterogeneidade estructural no Brasisl.  Edit. Hucitec, Sao Paulo, Brasil

Rosen, G. (1986).  De la policía médica a la medicina social. Edit. S-XXI, México

Salles, Vania,(1994).  Pobreza, pobreza y más pobreza. En: Vania Salles, (coord.)Las mujeres en la pobreza,  El Colegio de México y Grupo Interdisciplinario sobre la Mujer, Trabajo y Pobreza.

Vásquez O, L., (1995). Aproximación al objeto de la salud pública. Revista  Facultad Nacional de Salud Pública, 12(2) enero-junio.